Oficial: Cámara de Diputados aprobó el Seguro Catastrófico

Con 78 votos a favor y 58 en contra, la sala de la Cámara de Diputados aprueba en general, el proyecto de ley que crea un Seguro Catastrófico de Salud. Ahora la iniciativa pasará al Senado.

La iniciativa fue anunciada el domingo 20 de octubre tras las manifestaciones y hechos de violencia que se extendieron por el país, como parte de la nueva Agenda Social del Gobierno.

Pero, ¿De qué trata el Seguro Catastrófico?

Seguro de Enfermedades Catastróficas

Cuando una persona sufre una emergencia o problema de salud de alto costo que no está incluido en la cobertura de su plan de salud, representa un enorme gasto de bolsillo para la familia.

Por ello es importante poder contar con un seguro que garantice la cobertura financiera y que evite el empobrecimiento de las familias.

Ese es el propósito del Seguro de Enfermedades Catastrófica de Fonasa que el Gobierno envío al Congreso y que actualmente se discute en el Parlamento.

Está dirigido a los afiliados a Fonasa y los integrantes de su grupo familiar que hayan reconocido como cargas.

¿Cuáles son los beneficios?

a)  Gasto máximo de bolsillo: Independientemente del costo de la prestación de salud se establece un monto máximo de pago de bolsillo por parte de las personas, que va a depender del nivel de ingreso mensual de la familia y el número de integrantes del grupo familiar.

Por ejemplo: Si se trata de una cirugía de Prótesis de Rodilla cuyo costo asciende a $ 7.987.581. Para una familia de 3 integrantes, cuyo ingreso mensual familiar es de $ 400.000, la cuenta a pagar por esa operación no debiera superior a $ 1.444.800, es decir, el seguro le bonifica $ 6.542. 781, es decir, el 82% de la prestación.

b)  Resolución integral del problema de salud: El Seguro Catastrófico de Fonasa se hace cargo de todas las prestaciones que incluye el tratamiento para un determinado problema de salud, es decir, si se trata de una Colecistectomía (operación de extracción de vesícula), incluye: el costo del pabellón, los honorarios médicos, los medicamentos e insumos, el día cama y las complicaciones post operatorias hasta 30 días después de la cirugía.

c)  Aumento de la protección Financiera: Dado que el gasto máximo de bolsillo anual por beneficiario será conocido, aumenta la protección financiera y, las personas o familias tendrán mayores opciones para elegir. Esto será para los beneficiarios que elijan atenderse en un establecimiento de esta Red Preferente de Libre Elección, formada por pensionados de hospitales y prestadores privados.

d)  Mejora la calidad de vida. Al acceder oportunamente al tratamiento, las personas podrán optar a una mejor calidad de vida, pues se reducirán los tiempos de espera para concretar la cirugía o atención que necesitan.

Deducible Según Tramo del Beneficiario

• Para los Beneficiarios de Fonasa Tramo A:

Son las personas carentes de recursos. En este caso cada individuo, debe afiliarse por su cuenta, por lo que no existe el grupo familiar. Además, no tienen ingresos, por ello para calcular el deducible se aplica la regla de los ingresos mínimos.

Se contempla que el deducible por intervención sea el equivalente a 2,5 ingresos mínimos, es decir $752.500.

Además, existe un gasto máximo anual por beneficiario equivalente a 3,8 ingresos mínimos, es decir $ 1.143.800.

¿Cuándo se usa este tope anual?: si un beneficiario tiene una segunda operación en el año calendario, y en la primera intervención ya pagó $ 752.500, entonces en la segunda tendrá que pagar como máximo la diferencia: $ 391.300. Si tuviese una tercera intervención, el copago es cero.

• Beneficiarios de Fonasa Tramos B, C y D:

Se contempla que el deducible por intervención sea el equivalente a 4,8 ingresos familiares mensuales dividido por el número de miembros del grupo familiar. Este deducible no puede ser menor a 4,8 ingresos mínimos, es decir $ 1.444.800.

Por ejemplo, si el ingreso es $700.000, y es sólo el afiliado, su deducible es $3.360.000 (4,8* 700 mil), pero si tiene 1 carga (2 miembros), es la mitad $ 1.680.000, pero en el caso de que tuviese 2 cargas (3 miembros), es $1.444.800, porque manda el deducible mínimo.

El gasto máximo anual por beneficiario funciona de la misma forma, y una vez alcanzado, el beneficiario no paga más por el siguiente problema de salud resuelto. El monto máximo a pagar corresponde a 2,5 veces el salario mínimo.

¿Qué sucede en caso de dos o más problemas de salud?

Con más de una intervención, dentro de un año calendario, también hay un tope anual. En caso de existir más de una intervención o tratamiento en el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del año respectivo, el máximo gasto por beneficiario en el año corresponderá al 40% del total de los ingresos anuales del grupo familiar dividido por el número total de beneficiarios integrantes de dicho grupo.

Esto significa que si el beneficiario ya pagó ese máximo en su evento de salud anterior, el costo de su siguiente cirugía será cero, pues existe el copago máximo anual (año calendario enero a diciembre).

Requisitos para acceder al Seguro:

• Debe haber estado en FONASA durante a lo menos 12 meses al momento de la activación del seguro, con las cotizaciones al día.
• Se debe activar el seguro antes de la intervención.
• Se debe realizar la atención en la Red de Prestadores del Seguro, en Convenio con Fonasa.

Implementación Progresiva:

Fonasa propondrá anualmente el listado de intervenciones quirúrgicas o tratamientos de alto costo que estarán cubiertos.

El primer año será un número de Intervenciones quirúrgicas programables, las que irán aumentado de manera anual, en un plazo de 5 años. Éstas se definirán a través de un reglamento.

Quedan exceptuadas de este Seguro, aquellas intervenciones que ya cuentan con garantías establecidas por Leyes o programas especiales, como por ejemplo: Auge, Ley Ricarte Soto, Ley de Urgencia, Programas PAD, accidentes laborales, entre otros.

El Beneficiario, que ya tiene una orden de intervención quirúrgica, solicita la activación del Seguro. Es entonces cuando, con la indicación de intervención quirúrgica, acude o se contacta con Fonasa o bien, lo hace a través de la plataforma de Clase Media Protegida y solicita activar su Seguro. Para esto, debe adjuntar el diagnóstico y la orden médica.

Fonasa activa el Seguro y comprueba que la intervención requerida es parte de la lista de prestaciones cubiertas para este Seguro y le informa al beneficiario cuáles son los prestadores en convenio para la intervención solicitada. Es allí cuando le entrega un código para que realice su intervención en el prestador convenido.

Posterior a la intervención, el establecimiento de salud le pasará la cuenta al beneficiario con lo que debe pagar, previa autorización de Fonasa. La diferencia, la pagará directamente Fonasa al prestador.

Ejemplos